此次改革用個(gè)人賬戶里個(gè)人繳費(fèi)的兩個(gè)百分點(diǎn)來做家庭互濟(jì)，目的就是要逐漸打通職工和居民，最后實(shí)現(xiàn)家庭共保。這項(xiàng)改革也為將來城鄉(xiāng)兩個(gè)制度走向統(tǒng)一奠定基礎(chǔ)。

個(gè)人賬戶資金可以在家庭范圍內(nèi)共享使用，這是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)改革的一大突破，意味著我國醫(yī)保“家庭賬戶”制度基本成型。

4月22日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)。《意見》提出，個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

雖然相關(guān)文件已經(jīng)出臺(tái)，但仍有大量受參保人關(guān)注的問題還未明確，比如生活在異地的家人之間如何共享家庭賬戶，農(nóng)村的父母能否共享城鎮(zhèn)職工子女的個(gè)人賬戶等。

第一財(cái)經(jīng)采訪的專家表示，所有家庭成員，無論在異地或是鄉(xiāng)村，都可以享受家庭賬戶，這一原則是確定的，但由于醫(yī)保政策地方差異性非常大，下一步各地醫(yī)保部門將會(huì)結(jié)合各地的實(shí)際，在操作層面出臺(tái)具體的方案。

《意見》要求，各省級(jí)政府要在今年12月底前出臺(tái)實(shí)施辦法，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，細(xì)化政策規(guī)定，可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

《意見》的另一大亮點(diǎn)，是出臺(tái)了支持定點(diǎn)零售藥店發(fā)展的措施，明確支持醫(yī)院外配處方，參保人以后不僅可以像以前一樣用個(gè)人賬戶的錢去藥店買藥，還可以拿著醫(yī)院開出的常見病、慢性病處方去藥店買藥，享受與醫(yī)院買藥同樣的報(bào)銷待遇。這一新政不僅方便了廣大群眾，也緩解了定點(diǎn)零售藥店對(duì)醫(yī)保個(gè)賬縮小的憂慮。

“家庭賬戶”打通城鄉(xiāng)

職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出”。近年來，個(gè)人賬戶的局限性逐步凸顯，主要表現(xiàn)為保障功能不足，共濟(jì)性不夠，有病的不夠用，沒病的不能用。

國家醫(yī)保局副局長陳金甫在國新辦發(fā)布會(huì)上表示，這次制度改革的核心就是從原來關(guān)于門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變。

個(gè)人賬戶使用范圍拓展，參加職工醫(yī)保的子女們個(gè)人賬戶可以給自己的父母使用，實(shí)行家庭范圍內(nèi)的共濟(jì)，是此次改革的一大創(chuàng)新。

國家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東表示，個(gè)人賬戶拓展到了三個(gè)方面。一是原來個(gè)人賬戶資金只能個(gè)人用，現(xiàn)在由個(gè)人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)用，可以由個(gè)人賬戶來支付。二是在定點(diǎn)藥店購藥的，原來只能個(gè)人用的，如今在定點(diǎn)藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。三是可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

“統(tǒng)籌基金報(bào)銷之后的個(gè)人自付費(fèi)用，可以通過本人現(xiàn)金支付，也可以通過個(gè)人賬戶支付，將來個(gè)人賬戶支付的時(shí)候，不只可以支付本人，也可支付你的家庭成員，跟你一塊生活的配偶、子女、父母，這是我們此次所說的個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)這個(gè)小范圍的共濟(jì)。”樊衛(wèi)東說。

東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保障研究中心主任張曉對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，這次改革的目標(biāo)之一是建立醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭賬戶制度，“所有家庭成員都可以享受”這一原則是確定的。比如對(duì)同為職工醫(yī)保制度內(nèi)的父母和子女來說，我國正在推行門診費(fèi)用跨省結(jié)算改革，未來家庭賬戶的異地使用沒有技術(shù)上的障礙。

張曉表示，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的父母分享參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保子女的個(gè)人賬戶資金也在政策允許的范圍內(nèi)，是各地制定方案時(shí)可以“開口子”的地方，個(gè)人賬戶的使用范圍應(yīng)該向農(nóng)村和居民進(jìn)行延伸和拓展。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，從國際上來看，醫(yī)療保險(xiǎn)都是職工一人參保保全家，像我國這種只保自己，家庭成員不能同享有醫(yī)保待遇的情況在國際上沒有先例。此次改革用個(gè)人賬戶里個(gè)人繳費(fèi)的兩個(gè)百分點(diǎn)來做家庭互濟(jì)，目的就是要逐漸打通職工和居民，最后實(shí)現(xiàn)家庭共保。這項(xiàng)改革也為將來城鄉(xiāng)兩個(gè)制度走向統(tǒng)一奠定基礎(chǔ)。

《意見》特別提出，同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平。

張曉還表示，由于地方間醫(yī)保制度差異性很大，待遇水平也有很大差別，《意見》具體落地時(shí)間需要看地方制定方案的情況，下一步地方應(yīng)該對(duì)過去個(gè)人賬戶使用上面臨的問題以及參保人的需求做出梳理和評(píng)估，再按照《意見》的精神來制定各地的詳細(xì)改革方案，盡量實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

利好定點(diǎn)零售藥店

與去年8月末公布的征求意見稿相比，正式的《意見》將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，并提出探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，征求意見稿公布之后，定點(diǎn)零售藥店的反應(yīng)比較強(qiáng)烈，零售藥店的市場規(guī)模中很大一部分是靠個(gè)人賬戶基金在藥店買藥，個(gè)人賬戶縮小后將影響到他們的利益。正式出臺(tái)的《意見》綜合考慮了零售藥店的意見，把符合條件的零售藥店納入門診保障的范圍。

樊衛(wèi)東表示，截至2020年底，全國定點(diǎn)醫(yī)療藥店大概39萬家，個(gè)人賬戶每年用于定點(diǎn)藥店的藥品費(fèi)用支出在2000億元以上。這次改革也非常注重繼續(xù)發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)的積極作用。

除了原來個(gè)人賬戶繼續(xù)可以用于藥店購藥之外，《意見》還明確了三方面的支持措施。

第一，把符合條件的零售藥店納入統(tǒng)籌基金的結(jié)算范圍。原來是個(gè)人賬戶在藥店可以使用，現(xiàn)在統(tǒng)籌基金結(jié)算延伸到藥店了。具體來講，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診后可以憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方到藥店購藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等的報(bào)銷待遇。

第二，《意見》還拓寬了個(gè)人賬戶使用范圍，實(shí)行家庭共濟(jì)，個(gè)人賬戶的支付范圍進(jìn)一步拓展到可以在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用。

第三，符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)也可以納入基本醫(yī)療保障范圍。對(duì)符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù)，基金也可以按規(guī)定給予支付。

朱銘來表示，由于定點(diǎn)藥店數(shù)量龐大，之前常常出現(xiàn)騙取醫(yī)保基金的違法行為，有效監(jiān)管零售藥店是下一步必須要引起重視的問題。

張曉表示，有些年輕人賬戶中的資金沉淀多達(dá)幾萬元，由于這些錢不能用在別的地方，想方設(shè)法“套現(xiàn)”的沖動(dòng)比較強(qiáng)，所以，個(gè)人賬戶向家庭開放之后，必須加強(qiáng)對(duì)弄虛作假和欺詐騙保行為的識(shí)別。而且僅靠“堵”不行，有關(guān)部門還要把賬戶的功能設(shè)計(jì)好、發(fā)揮好。

《意見》提出，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核和內(nèi)控制度建設(shè)。加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。